支架内血栓,每个介入医生的噩梦

信息录入者:xh    信息来源:医学界心血管频道    点击数:    录入时间:2020-1-10

        在PLATO研究公布前,郭教授已从事了非常长时间的介入治疗。

        我接触的第一种P2Y12受体抑制剂也不是大家所熟知的氯吡格雷,而是噻氯吡啶,但是应用此药物后常出现严重的粒细胞减少不良反应,所以临床应用时间并不长。

        在CURE研究发布后,阿司匹林+氯吡格雷就成了主流治疗方案。虽然此种DAPT方案是很长一段时间内的“主旋律”,仍存在很大的问题。两名患者服用同样剂量的氯吡格雷后,血小板抑制率是完全不同的。

        郭教授至今还难忘一名60多岁的女性患者,谈起来仍心有余悸。

        当时按照指南提前给予了阿司匹林300 mg+氯吡格雷150 mg负荷治疗,此后患者继续DAPT,三天之后进行了造影,发现前降支近中段90%的病变,置入支架和后扩张的操作都做的非常规范。

        但术后23个小时,患者就出现了剧烈胸痛,心电图变化明显,再次上台扩开后一看,支架两端已经有夹层了。“血栓应该是抗血小板疗效不足造成的。”郭教授意识到。

        如何应对支架内血栓?

        支架内血栓是每一名介入医生的噩梦,也是术后最不愿意听到的消息。但这位阿姨很幸运,替格瑞洛刚刚登陆了中国。

        当时替格瑞洛是新药,应用经验不多,医保还不能报销费用,所以我们当时并没有常规应用。

        但因为出现急性支架内血栓,这名患者还是接到了郭教授的第一张替格瑞洛处方。

        我印象深刻,因为有过支架内血栓病史,所以让她整整接受了18个月的阿司匹林+替格瑞洛DAPT,患者再也没有发生过支架内血栓,由于及时开通了血管,心功能恢复的也不错。

        反思这个病例,“是我们一开始氯吡格雷剂量用的不够吗?患者只是一名稳定性冠心病患者,不是ACS、没有糖尿病,没有慢性肾脏病,缺血风险并不高,但为何正规治疗下还是出现了血栓?”郭教授提及道。

        最终,基因检测解开了疑惑。

        其实就是单纯基因多态性的问题,这名患者是慢代谢型的,由于氯吡格雷需要在体内代谢才能起效,所以药效就受到了影响。

        这位患者也让郭教授的临床实践理念产生了很大变化。

        现在我们做的复杂病变患者越来越多,慢性闭塞病变、多支架、钙化病变等,虽然指南对替格瑞洛的推荐相对保守(ACS人群),但我们在真实临床实践中,很早已将替格瑞洛的应用人群扩展到稳定性冠心病患者,只要患者没有明确替格瑞洛禁忌证或特别高的出血风险,我们大多采用阿司匹林+替格瑞洛DAPT方案。

        这是因为——支架内血栓的消息,我们真不想再听到!

        TWILIGHT研究,又一项里程碑来了

        PLATO研究及其各项亚组分析的公布推动了权威指南的多次更新,替格瑞洛的应用范围也越来越广。

        近年来,更有数项探索DAPT疗程和药物剂量的研究公布,其中最让郭宁教授惊喜的就是TWILIGHT研究了,“这是继PLATO研究后的另一项里程碑了”。

        需要接受DAPT的患者多为动脉粥样硬化性心血管疾病(ASCVD)极高危,从理论而言,均需接受强化DAPT治疗,然而这必然会带来出血风险的增加。

        而在临床实践中,出血风险与缺血风险往往有叠加的危险因素,如老年人动脉粥样硬化病变重,可能存在多血管病变,缺血风险高。同时又可能合并低体重、慢性肾脏病等情况,出血风险同样高。

        此类患者在接受DAPT 2~3个月后经常出现例如刷牙出血、皮肤淤点等滋扰性出血,此时若不处理患者很可能停用DAPT,对预后影响极大。

        那么,我们是否有更好的DAPT方案,在减少缺血事件的同时,不增加出血风险?

        TWILIGHT研究的研究者做到了。与PLATO研究一样,此项研究同样为大样本、双盲、随机对照,站在了循证医学金字塔的顶层。

        研究同时入选了合并至少一个临床高危因素(如女性、合并糖尿病、合并慢性肾脏病)和一个解剖高危因素(置入长支架、双支架治疗分叉病变、多支血管病变、左主干病变)的患者。

        研究显示,3个月DAPT后替格瑞洛单药抗血小板治疗的安全性更优,且疗效非劣于12个月DAPT组。郭教授分析,“这个结果是完全可以理解的,减少阿司匹林必然降低出血风险。而由于目前应用的多为二代药物洗脱支架,支架内血栓的高发期为术后30天,1个月后乃至3个月后单用强效的替格瑞洛就足够了,患者缺血风险也不会升高。”

        那么,如何实践TWILIGHT研究的方案?

        郭教授认为应该充分利用出血和缺血评分,对于中高危出血患者,可以在充分DAPT、降低支架内血栓的基础上早期停用阿司匹林。对于缺血高危患者,则可以考虑参考PEGASUS-TIMI 54研究的成功经验,应用阿司匹林+替格瑞洛60 mg bid延长DAPT,与其他抗血小板药物超适应证应用不同,此延长策略已被写入药品说明书,且获得多项指南推荐,具有充分的循证医学证据。