一个“被喝酒”导致的酒精性肝硬化

信息录入者:xh    信息来源:肝胆相照平台    点击数:    录入时间:2018-1-11

        一日门诊,来一位年轻女性,33岁,拿着当地医院查的报告单,B超提示肝硬化腹水,肝功能也明显异常。这么年轻出现肝硬化,医生首先想到的是原有慢性乙肝、丙肝等疾病,一询问,再看检查单,没有乙肝丙肝病毒感染证据,第二个疾病,当然想到目前非常多的自身免疫性肝病类疾病,如AIH、PBC、PSC等,需要特异性抗体等支持证据,建议住院进一步检查。常见原因中还有酒精肝、药物肝等,药物导致肝硬化不常见,除非长期使用肝损药物才有可能,初步询问无类似病史。

        但此时,陪患者一起就诊的家属却笑着说,有饮酒史。深入询问病史,很可能酒精造成,虽然只有33岁,但饮酒却有近10年,每天也有白酒250g左右。原来,此女做姑娘时,并不喜酒,所谓一瓶啤酒就倒,嫁入男方,却如同嫁入酒家,男方个个喜酒,顿顿喝,男女老少一起喝。笔者在此冠以她“被喝酒”,因为这个“被喝酒”人群在我接触的酒精肝中并不少,他们本身并不喜酒,但身不由己,造成的机体伤害却是一样的。

        为进一步明确是否酒精肝损伤,有无其他损伤原因,进行了肝穿刺组织学检查。果不其然,是个典型的酒精性肝硬化,酒精肝特有的病理损伤特点全部都有,气球样变,窦周纤维化,Mallory小体,大量中性粒细胞浸润。

酒精性肝炎

        酒精性肝病(Alcoholic Liver Disease,ALD)是由于大量饮酒所致的肝脏疾病,初期通常表现为肝细胞内的脂肪沉积,进而可发展成酒精性肝炎、酒精性肝纤维化和酒精性肝硬化。酒精性脂肪性肝炎(alcoholic steatohepatitis,ASH) 主要由中性粒细胞引起的肝实质炎症和肝细胞损伤,是ALD进展为纤维化和肝硬化的先决条件。严重的 ASH可以导致终末期肝病的发生,预后极差。

戒酒

        无论疾病严重程度如何,戒酒是最重要的治疗措施和目标,任何时候戒酒都可以改善临床预后,明显降低死亡率。但是至少1年半以上才能观察到具有统计学差异的临床改善。酒精性脂肪性肝炎患者戒酒可以改善组织学、防止病情的进展以及提高生存率,疾病早期戒酒则30%的患者可以完全恢复健康。酒精性脂肪性肝炎患者戒酒5年比继续饮酒患者肝硬化发生率下降30%。禁酒可以降低急性食管静脉曲张破裂后再出血率,禁酒还可降低肝纤维化。

酒精戒断综合征

        酒精戒断综合征指长期酗酒者停止饮酒一般会在12~48小时后出现一系列症状和体征。轻度戒断综合征表现为震颤、乏力、出汗、反射亢进以及胃肠道症状。有些人还会发生癫痫大发作,但一般不会在短期内发作2次以上(酒精性癫痫或酒痉挛)。在现实中,真正出现酒精戒断综合征的并不多,更多的是戒心瘾,对任何一件事物过度依赖是源于心内的一种需求,喝酒也是如此。因此戒掉酒瘾容易,但戒心瘾难。

        处理酒精戒断综合征,苯二氮䓬类药物既可以缓解戒断症状,又可以降低癫痫和/或震颤性谵妄的风险,被认为是AWS的“金标准”治疗方法。长效类药物安定、利眠宁对癫痫发作和谵妄有更好的保护作用,短、中效类药物劳拉西泮、奥沙西泮对老年人和肝功能异常者更为安全。巴氯芬也显示其临床应用的潜能,并能防止复发。

纠正营养不良

        ASH患者常有营养不良,因此需要评估营养状态。由于患者存在患威尼克脑病的风险,推荐补充B族维生素,及时补充脂溶性维生素。 除肝性脑病外,应保证每日的蛋白摄入量为1.5g/kg。

药物治疗

        尽管激素治疗重症酒精性肝炎患者目前仍存在争议,多数研究认为激素治疗可提高重症酒精性肝炎短期生存率,但是部分研究结果认为无明显疗效。己酮可可碱治疗有免疫抑制、抗炎和抗纤维化等作用。部分研究证实其提高患者生存率与降低肝肾综合征发生率有关,机制不明确,但是目前证实激素联合己酮可可碱治疗与激素单纯治疗相比,联合治疗没有提高6个月的生存率。N-乙酰半胱氨酸(NAC)已被研究作为一个潜在的治疗多种肝病的药物,但在酒精性肝炎中的应用尚待进一步考证。

        尽管酒精性肝炎的研究近年来取得了不少的进展,如细胞内信号传导途径、转录因子、天然免疫的观点提出等等,目前尚无可用的靶向治疗途径。酒精性肝炎的主要治疗仍停留在40 年前的状态。近年不断涌现的新的治疗手段,如肠道微生态改变、趋化因子、一氧化氮合成酶转运体等尚处于起步阶段,需要进一步高水准的临床观察验证。